ハーブティー外来・質問票フォーム

このたびは、ハーブティー外来ブレンドのお問い合わせ・ご注文いただき誠にありがとうございます。下記フォームの質問事項にご回答いただき送信くださいますようお願い致します。
なお、ブレンドの準備が整いましたら金額と振込先のご案内メールをお送りいたします。
発送はお振込み確認後となります(営業時間の都合上、3~4営業日いただく場合もございますので予めご了承ください)。
質問票を受付いたしましたら、ハーブをブレンドいたします。
発送の場合はハーブティ代金とは別に送料をいただいております。
またご不明点等ありましたら、お問い合わせフォームにてご連絡くださいますようお願いいたします。

*お時間たってもご連絡ない場合は、大変お手数ですが再度お知らせいただきます様お願い申し上げます

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    気になる症状を順に3つあげてください(それ以上でも結構です)
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    アレルギーはありますか?ある場合には詳細をお書きください(無い場合は「なし」とお書きください)
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    現在お薬は飲まれていますか?飲まれている場合はお薬の名称、用量、用法をお答えください
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    どのような味を希望しますか?また、カフェイン、ノンカフェインのどちらを希望しますか?
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    ハイビスカスのようなすっぱい味ルイボスのようなさわやかなお茶風味コーヒーのような苦味花の香りミントの爽やかさカフェインノンカフェインその他
    苦手なハーブや味はありますか?
    任意

    (上記お好みの味で「その他」を選ばれた方のみ)ご希望の味をご入力ください
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    ご予算はどのくらいですか?
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    その他に質問、気になること、伝えたいことがあればご記入ください。
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    お支払方法は銀行振込(ゆうちょ銀行同士のお振込みは手数料無料です)のみです。ご確認のチェックをお願い致します
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    銀行振込を了承します*お振込み手数料はお客様負担・お振込み確認後の発送となります